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1. Informations personnelles

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Facultatif

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Minimum 8 caractères

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2. État de santé général

Avez-vous des maladies chroniques ?

Oui Non

Prenez-vous des médicaments ?

Oui Non

Avez-vous des allergies ?

Oui Non

Êtes-vous enceinte ?

Oui Non

3. État bucco-dentaire

Indiquez ce qui vous concerne actuellement (à titre indicatif).

Douleurs dentaires Caries Dents manquantes Saignement des gencives Tartre important Problème esthétique (alignement, couleur…)

Autres remarques

4. Consentement à la participation à une formation

Je comprends que :

Les soins seront réalisés par des praticiens en formation (chirurgiens-dentistes), sous la supervision de professionnels qualifiés.
La durée des soins peut être plus longue qu'en cabinet classique.
Je peux poser toutes mes questions avant et pendant les soins.

Actes pouvant être réalisés (selon votre cas) :

Détartrage Soins de caries Extraction simple Prothèses dentaires Soins esthétiques simples

5. Autorisation et engagement

J'accepte de participer volontairement à ces séances de formation. * J'autorise la réalisation des soins nécessaires dans le cadre pédagogique. * J'autorise (facultatif) la prise de photos ou vidéos à des fins pédagogiques (sans identification).

J'accepte les Conditions générales d'utilisation . *