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1. Informazioni personali

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2. Salute generale

Soffri di patologie croniche?

Sì No

Stai assumendo farmaci?

Sì No

Hai allergie?

Sì No

Sei incinta?

Sì No

3. Stato dentale

Indica ciò che attualmente ti preoccupa (solo a scopo orientativo).

Dolore dentale Carie Denti mancanti Gengive sanguinanti Tartaro abbondante Problematiche estetiche (allineamento, colore…)

Altre note

4. Consenso a partecipare a una sessione di formazione

Comprendo che:

I trattamenti saranno eseguiti da professionisti in formazione (chirurghi dentisti), sotto la supervisione di professionisti qualificati.
I trattamenti potrebbero richiedere più tempo rispetto a uno studio tradizionale.
Posso porre tutte le mie domande prima e durante il trattamento.

Procedure che potrebbero essere eseguite (in base al tuo caso):

Ablazione del tartaro Trattamento delle carie Estrazione semplice Protesi dentale Cure estetiche di base

5. Autorizzazione e impegno

Accetto volontariamente di partecipare a queste sessioni di formazione. * Autorizzo i trattamenti necessari nell'ambito del contesto formativo. * Autorizzo (facoltativo) foto o video a scopo didattico (senza identificazione).

Accetto i Termini e condizioni d'uso . *